Rahmenvertrag
Einleitung
Der Bundesrahmenvertrag (BRV) nach § 129 SGB V schreibt für die Belieferung von Arzneimitteln eine Reihenfolge der Ersetzungspflicht vor. Hier finden Sie die Begriffe und Definitionen, die für die Belieferung einer GKV-Verordnung unter Einhaltung der Rangfolge der Ersetzungspflicht im solitären bzw. nicht solitären Markt von Bedeutung sind.
Ersetzungspflicht & Austauschbarkeit
Ersetzungspflicht Vertragsartikel
Es ist immer durch einen Vertragsartikel zu ersetzen, wenn es zu dem Vorgabeartikel einen Vertragsartikel gibt und der Vorgabeartikel kein Vertragsartikel ist.
Ersetzungspflicht im nicht solitären Markt / solitären Markt
Die Preisgünstigkeit eines Artikels erfolgt immer auf Basis des VVK*
- VVK = Vergleichs-Verkaufspreis abzüglich aller relevanten gesetzlichen Rabatte, die die Anbieter gewähren müssen (Anbieterrabatt, Preismoratorium, Generikaabschlag, Impfstoffabschlag)
Die Berechnung des Impfstoffabschlags ist nur bei Eingabe einer Krankenkasse möglich!
Begriffe und Definitionen
Nicht solitärer Markt
Der nicht solitäre Markt bezeichnet Arzneimittel, die im generischen Wettbewerb stehen.
Solitärer Markt
Der solitäre Markt beinhaltet patentgeschützte Originale, die von einem Hersteller vermarktet werden. Hierbei geht es um die Auswahlmöglichkeit zwischen Original und Import, u.a. bei gesetztem Aut-idem-Kreuz.
Mehrfachvertrieb
Von Arzneimitteln im Mehrfachvertrieb spricht man, wenn ein patentgeschützter Wirkstoff durch ein oder mehrere pharmazeutische Unternehmen mit verschiedenen Handelsnamen auf den Markt gebracht wird. Diese Arzneimittel erfüllen nicht die Voraussetzungen für eine Klassifikation als Importarzneimittel. Hierbei kann auch unklar sein, ob der Patentschutz nicht schon abgelaufen ist. Arzneimittel im Mehrfachvertrieb werden auch als Parallelarzneimittel bezeichnet.
Liegt kein Rabattarzneimittel vor, kann sowohl bei einer Wirkstoffverordnung oder einer namentlichen Verordnung das günstigere der beiden Originale oder ein Importarzneimittel abgegeben werden, sofern dieses nicht teurer ist.
Das namentlich verordnete Originalarzneimittel darf allerdings nur abgegeben werden, wenn es sich um das günstigere der beiden Parallelarzneimittel handelt oder der Austausch durch ein Aut-idem-Kreuz ausgeschlossen ist. Sind beide Originale preisgleich, dürfen auch beide Produkte abgegeben werden.
In der Praxis bedeutet dies:
- Wenn ein Rabattvertrag vorliegt, hat dieser immer Vorrang.
- Ist das Rabattarzneimittel nicht lieferbar, ist das preisgünstigste Parallelarzneimittel oder ein Importarzneimittel zum verordneten Arzneimittel oder zum Parallelarzneimittel abgabefähig.
- Voraussetzung ist hierbei, dass es nicht teurer als das preisgünstigste Parallelarzneimittel ist. Zusätzlich darf das belieferte Arzneimittel nicht teurer sein als das verordnete.
Unwirtschaftliche Importe
Wenn der Abgabepreis des Importarzneimittels (abzüglich der gesetzlichen Rabatte) über dem Preis des Referenzarzneimittels (abzüglich der gesetzlichen Rabatte) liegt, gilt ein Import als unwirtschaftlich.
Importartikel gelten als unwirtschaftlich, wenn der Abgabepreis des Importarzneimittels abzüglich der gesetzlichen Rabatte über dem Preis des Referenzarzneimittels abzüglich der gesetzlichen Rabatte liegt.
Ein unwirtschaftlicher Import wird in der Maske "Alternativsuche nach Rahmenvertrag – Mehrfachvertrieb" bzw. "Alternativsuche nach Rahmenvertrag – Solitärer Markt" nur angezeigt, wenn er
- selbst der Vorgabeartikel ist oder
- Rabattvertragsartikel der eingegebenen Krankenkasse ist oder
- es in den Alternativen mindestens einen Artikel gibt, bei dem Mehrkosten für den Versicherten anfallen.
Arzneimittel mit Festbetragsaufzahlung
Bei der Abgabe von Arzneimitteln mit einer Aufzahlung zum Festbetrag sollte immer geprüft werden, ob nicht Artikel ohne oder mit geringerer Aufzahlung zur Verfügung stehen.
Keine Anwendung des Rahmenvertrags im Sprechstundenbedarf
Nach Auffassung des DAV gelten die Abgaberegelungen des Rahmenvertrages nicht für die Abgabe von Arzneimitteln im Sprechstundenbedarf, weder im solitärrelevanten Markt noch im nicht solitären Markt (Diese Informationen erhalten Sie im Artikelstamm + V oder bei der jeweiligen Krankenkasse).
Der Rahmenvertrag ist nur für die direkte Abgabe an Versicherte geregelt. Es wird allerdings empfohlen, dass Sie bei der Abgabe im Sprechstundenbedarf entsprechend § 12 SGB V wirtschaftlich handeln.
Aut-idem-Preisgünstigkeit im nicht solitären Markt
Der Ersetzungspflicht eines Vertragsartikels ist die Preisgünstigkeit nachgeordnet. Steht kein Vertragsartikel zur Verfügung, dürfen Sie einen der 4 preisgünstigsten Artikel abgeben.
Preisgünstigkeit im solitären Markt
Bei der Abgabe im solitären Markt sollte zur Erfüllung einer Importquote ein preisgünstiger Import abgegeben werden. Dabei muss zusätzlich auch der Normpackungsgrößenbereich beachtet werden.
Die Preisgünstigkeit im solitären Markt ist wie folgt gestaffelt und geht immer von dem Preis des Referenzarzneimittels aus:
- Bei Arzneimitteln bis 100 Euro muss der Preisabstand zwischen Import und Original mindestens 15% betragen.
- Bei Arzneimitteln zwischen 100 und 300 Euro sind mindestens 15 Euro erforderlich.
- Importe, die 300 Euro oder mehr kosten, müssen mindestens 5% günstiger als das Original sein.
Originale mit Aut-idem-Kreuz sind gegebenenfalls weiterhin austauschbar.
Die Berechnung des Impfstoffabschlags ist nur bei Eingabe einer Krankenkasse möglich!
Ersetzungspflicht - Preis Abgabeartikel vs Vorgabeartikel
Zusätzlich haben Sie zu beachten, dass der Abgabeartikel nie teurer als der Vorgabeartikel ist. Somit bildet der VVK des Vorgabeartikels den sogenannten Preisanker, d.h. den VVK, der bei der Ersetzung nicht überschritten werden darf.
Austauschbarkeit im nicht solitären Markt / solitären Markt
Original- und Importartikel sind sowohl bei abweichender physikalischer Packungsgröße als auch bei gleicher Normpackungsgrößeneinstufung austauschbar. Bei Importen wird zum Vergleich die Darreichungsform des Referenzarzneimittels (Original) herangezogen.
Ausnahmen mit Begründung
Unter Berücksichtigung der in den vorherigen Kapiteln beschriebenen Ersetzungspflichten und Regeln zur Austauschbarkeit dürfen Sie die Artikel mit einer vertragskonformen Begründung abgeben.
Der Vertrag sieht folgende Begründungen vor:
- Nichtverfügbarkeit
- Pharmazeutische Bedenken
- Akutversorgung
Pharmazeutische Bedenken & Akutversorgung
Die Begründungen "Pharmazeutische Bedenken" und "Akutversorgung" können genutzt werden, wenn statt eines Vertragsartikels ein preisgünstiger oder auch ein nichtpreisgünstiger Artikel abgegeben wird.
Bei der Ersetzungsregelung "Preisgünstigkeit" bzw. "Preis Abgabeartikel…" kann es zu Überschneidungen kommen.
Sie können nach Übernahme des Artikels aus der Rahmenvertragsprüfung den passenden Faktor auswählen.
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- Siehe auch:
- ApoSystem_Kasse